11月8日，国家药监局综合司就《中药配方颗粒质量控制与标准制定技术要求（征求意见稿）》（以下正文均简称《意见稿》），向社会公开征求意见。
该《意见稿》在2016年国家药典委征求意见的基础上，有了更加细化的要求，如要求中药配方颗粒在中医药理论指导下，按照中医临床处方配方后，供患者冲服使用，其临床疗效应当和相应饮片保持一致。《意见稿》的出台，意味着中药配方颗粒制定全国统一的标准有了指南。就在同一天，国家药典委公示了160个中药配方颗粒品种试点统一标准。
据了解，目前，我国中药配方颗粒行业良莠不齐，临床上由中药配方颗粒引发的不良反应事件时有发生，在国家统一标准制定指南明确后，在此前成功试点的基础上，完整的中药配方颗粒统一标准有望加速出炉，这将有利于降低临床不良反应发生率，也有利于进一步规范行业发展。
一锅让人眼馋的“红烧肉”
医药观察家：中药配方颗粒是对传统中药饮片进行现代化的创新，目前的成长速度已超过中药饮片，但争议一直不断。首先请介绍一下中药配方颗粒领域的现状如何？存在着怎样的问题？
谭瑞政：中药配方颗粒是应用先进的生产技术，通过特定的生产工艺，以中药饮片为原料经过系列制备过程制成的可供临床使用的颗粒制剂。由于其携带方便、饮用快捷，减去了传统熬制中药汤剂的麻烦，直接冲服即可达到疗效，满足了现代人的用药习惯与用药方式；同时，临床医生开具中药处方时还可以控制药物的用量，方便增减药物剂量。故此，中药颗粒制剂对患者和医生都带来了便利，深受医患双方欢迎。
中药配方颗粒虽有便利，但也存在诸多问题。其一，与传统中药饮片的等效性问题。中药化学成分非常复杂，传统中药是经过熬制成汤，过程中有加热沸腾的条件，可能存在不同化学物质相互反应。而中药配方颗粒是直接冲服，没有加热条件下相互反应的过程，故是否等效，暂时没有非常可靠的临床证据可支持。其二，炮制规范问题。部分传统中药饮片需要经过炒、炙、锻、烤、醋、酒等炮制程序，增效降毒，但配方颗粒是以直接提取为主，其疗效需要循证。其三，生产工艺问题。不同企业生产标准不一样，生产设备也不尽相同。例如提取溶剂是水，那么水的用量、提取次数、温度、时间等都会对药品产生不同的影响，该如何控制？其四，监管定位问题。各省份的道地药材不一定相同，每个地方监管执法的方向也可能不同，加上没有规范统一的标准作为依据。
申勇：现在可以用一句话来形容中药配方颗粒市场的现状，那就是“一锅让所有医药产业人羡慕的红烧肉”。数据显示：全国中药企业的“中成药产品”销售额从2015年的6697亿元下降到2018年的4655亿元，四年间销售额下降了30.5%，但中药配方颗粒市场的发展却是“逆势而上”，过去三年的年增速高达25%以上。由于具有“高毛利”、“可报销”、“不占药占比”三大特点，中药配方颗粒市场现在成为“一锅让人眼馋的红烧肉”。
目前存在两大问题。第一，“公交车现象”，车下的人想上车，已上车的人不想让别人上车。由于现在国家对中药配方颗粒市场采取“准入制”管理原则，所以目前该市场呈现“五国分立”局面。300亿元左右的市场份额大部分归5家企业所有，其中包括中国中药、康仁堂、华润三九、四川新绿色、南宁培力。第二，“诸侯纷争”，在“红烧肉”面前，很多中药企业都在跃跃欲试，争取提早布局。有的企业已经悄悄地进入配方颗粒市场，很多企业都希望该市场由过去的“五国分立”局面进化为“十八路诸侯共享”，进而分享市场红利。
孙跃武：存在的问题主要有三大点。第一，由于中药本身的一些特点，导致其跟西药不同，西药的成分非常明确，而中药更多的是从传统的中医理论去进行理解，在用量、要求、标准等方面没有完全统一，因此在运用的时候，可能就会存在疗效等方面的问题。第二，新《药品管理法》提出了很多新的要求，确实需要出台相关的标准，否则就没法对药品进行更多的监管。第三，行业迅猛发展的过程中又冒出了很多新的问题，需要进一步去完善。
医药观察家：自2001年中药配方颗粒试点政策实施以来，各界就有“国家统一标准”的呼声。《中药配方颗粒质量控制与标准制定技术要求》制定的意义是什么？将给这一领域带来怎样的影响？
申勇：制定的意义有三个：第一，体现国家对这个行业的重视；第二，规范这个行业合理、科学地发展，因为配方颗粒行业发展时间很短，2000年以后，市场上才出现中药配方颗粒这一品种；第三，统一行业门槛，避免鱼龙混杂，防止将来出现大问题。带来的影响有两点：第一，所有想进入这个细分行业的企业都“有法可依、有章可循”；第二，未来的配方颗粒企业，都将在“合法、规范”的跑道上竞争。
谭瑞政：主要目标是统一规范、有据可依。国家统一标准后，势必会雨后春笋般涌现一批新的中药颗粒生产厂家，使得市场的竞争非常充分，打破目前主要由华润三九、新绿色等形成的少数竞争格局。
孙跃武：制定的意义与出现的问题是相匹配的。配方颗粒缺乏明确的成分、统一的剂量、统一的标准等，所以国家需要制定相关的技术标准去规范质量，否则，药品治疗不仅无法达到很好的效果，还可能对病人的其他方面造成影响。带来的影响是更加规范，符合新《药品管理法》的要求，也是对病人负责的一个非常重要的标志。
医药观察家：《意见稿》指出，应分别建立中药材、中药饮片、中间体（浸膏或干膏粉）和成品的标准。一般来说，像中药材等本身已经有了自己的标准，为何中药配方颗粒还要求建立全过程质量控制标准，而不是只要求制定成品标准？
申勇：第一，配方颗粒的生产以前以“企业标准”为主，这样不利于产品质量的控制，也不利于质检部门的把控；第二，配方颗粒进入流通市场后，不像传统饮片具有四大识别特点（颜色、形状、味道、口感），药品检查部门很难识别，监管难度偏大，所以必须加强在生产领域的全过程质量控制；第三，配方颗粒这个品类目前还是个新鲜事物，国家监管部门监管经验不足，需要在规范中稳步发展。
谭瑞政：依据中药配方颗粒的特点，加强专属性鉴别和多成分、整体质量控制，需要建立与药效有关的活性成分或提取成分的含量测定项，并采用特征图谱/指纹图谱等方法进行整体质量评价，必要时可建立生物活性评价方法。整个过程的严格控制和规范，才能有成品的统一质量要求。
医药观察家：一直以来，业内外人士都呼吁尽快制定中药配方颗粒国家标准，但一直难以落地。其原因主要有哪些？随着《意见稿》的发布，中药配方颗粒国家标准是否有望全面落地？
孙跃武：原因比较复杂，主要有以下几点：第一，技术因素。配方颗粒本身相关的工艺有一定的复杂程度，同时每个地区的药品有效含量也很难去统一，产品本身的一些标准就存在不同。第二，每个地区的生产技术环节不一样。有些中药配方颗粒的生产环节是保密的，这样就很难用统一的标准去规范。第三，每个地区的配方颗粒生产企业都希望自己的产品作为标准，这样就会对当地的产品生产、经济发展等各个方面带来更多的帮助。从技术到产品，再到各个地区经济因素的考量，国家想要制定一个统一的标准，就必须在这些因素当中去选择，所以这是一个比较复杂可能也是比较漫长的过程。
申勇：难以落地的原因主要有两个：第一，各企业之间由于种种原因难以统一。各个企业都有各自的标准，很难达成统一，而且全国现在常用的配方颗粒有800多个品种，这么多品种达成统一就难上加难了。第二，政府和行业专家在某些方面的意见存在分歧。个人认为，我们的中药企业都是非常有政治觉悟和听党的话的，相信随着《意见稿》的发布，中药配方颗粒国家标准一定会在全国落地。
尊重争议，稳步发展
医药观察家：就在《意见稿》发布的同一天，国家药典委公示了160个中药配方颗粒品种试点统一标准，包括巴戟天配方颗粒、白芍配方颗粒、白鲜皮配方颗粒、丹参配方颗粒等160个常见的中药配方颗粒品种。这些品种的试点标准都是相关企业开展研究制定的。您认为，完全由某一企业研究制定标准是否恰当？是否应该吸纳更多的相关方参与中药配方颗粒国家标准的制定？
申勇：从国际惯例来看，专业性的问题还是交给专业人士来做比较好。配方颗粒标准完全由企业研究制定从目前来看是合乎实际情况的，因为在现实情况下，政府机关和科研院所不具备中药配方颗粒的全过程生产线的条件，也没有必要花巨资买一套，就算买了生产线也很难把全部工艺人员配齐，而且一套生产线正式运营前还要经过小试、中试等多个环节。面对几百个中药品种，政府和科研院所根本无法实操，所以目前采取由企业根据实际情况制定标准，然后由政府和专家审批的方法是科学的，符合实际的。相信随着行业的发展，以后会逐渐过渡到由“企业+行业协会+政府”三方共同制定标准的层面上来。
谭瑞政：试点标准仅由一家或几家企业完成，参与的生产厂家数量可能不够，新兴的企业有条件也可以参加。个人还建议，让临床中医专家、医院中药师也参与进来，这样可全面评价中药颗粒是否适合用药的患者。对于制定规范的标准，仅是企业参与标准制定，可能从制药的工艺、质量等方面有所要求，但临床用药安全和有效性，以及患者依从性和适应性方面，可能考虑不一定充分。广开言路、百花齐放、集思广益，必须要求大量临床研究实践后得到足够充分的证据，作为中药配方颗粒国家标准的最有力佐证。
孙跃武：个人认为在企业制定标准的背后，应该是一个协作的过程，肯定有跟相关的技术部门进行交流、合作。配方颗粒作为一个成品，从市场的角度来讲，企业是需要从中盈利的，因此药企在相关方面确实会走得比较深、比较远。比如这160个品种中，50%以上来自于中国中药，中国中药致力于这个领域的生产，因此相关的科研水平也会比较高。
医药观察家：中药配方颗粒与传统饮片的等效性，以及煎煮方式的差异性上一直存在争议。您如何看待这一争议？《意见稿》的规定落实及国家标准制定之后，能否缓解这些争议？
申勇：关于中药配方颗粒与传统饮片的等效性问题，行业内在专家层面存在的争议最大，这也是标准难以落地的一个主要原因。我的观点是“尊重争议、稳步发展”，理由两点：第一，有实验数据支持“部分中药配方颗粒效果不如传统饮片的药效”，例如，“附子配方颗粒”在单独使用时，其强心作用不明显，且具有一定的毒性。但在传统饮片共煎的“四逆汤”（由附子、干姜、炙甘草3味药共煎）中，尽管其他两味（干姜、炙甘草）共煎药物无强心作用，但三味药共煎后产生的二次化学反应使附子的强心作用增强毒性下降；同时，有些研究还发现，传统饮片共煎后对病菌的杀灭率也远远高于配方颗粒混合后对病菌的杀灭率。因此，有些中药学专家对发展配方颗粒有一定的排斥意见。第二，《意见稿》并不能缓解这些争议，但其已经在尽最大的努力使配方颗粒的药效向传统饮片看齐，而且我们也应该看到，在现在快节奏的生活中，配方颗粒的使用的确有利于中医药的发展，也方便了患者的服用，减轻了患者（熬药）的麻烦和痛苦。
谭瑞政：存在争议是正常的。中医的一些理论和实践证明，几味药材一起煎熬，可以发挥的作用与颗粒简单配方不完全一样。国家标准统一后，可以部分减少这些争议，但是只要缺乏充足的循证医学证据，就需要长期创新性的研究，带来突破性的新发现，找到真正疗效确切、使用安全的好配方。如果只是简单地生产单味颗粒，然后根据组方和剂量简单配置后直接冲服，就可能达不到临床效果。
孙跃武：有争议很正常。中药药效的吸收程度有不同的标准，例如一般的饮片，药效利用率可能只有30%—40%，因此才出现了配方颗粒、破壁饮片，目的就是为了提高药品的吸收率。从技术的角度、学术的角度去进行争论和探讨，符合这个领域发展的过程。
“五国分立”走向“十八路诸侯共享”
医药观察家：相关数据显示，近年来中药配方颗粒的市场成为医药行业为数不多的保持超高速增长的细分领域，不过，全国范围内仅有39家药企获得中药配方颗粒的生产资格，市场的主要份额依然由最初国家批准的6家龙头企业所占据。请问，《意见稿》出台和标准制定后，是否会打破这种格局，促进该市场的进一步增长？
谭瑞政：天江药业和一方制药合并后同属中国中药集团旗下公司，市场占有率较高，但是培力、新绿色、华润三九、红日药业紧随其后，这六家企业占据了70%的市场。中药配方颗粒标准制定后，除了企业数量会迅速增多外，各级地方政府可能也会支持本土企业，让市场竞争更加激烈。同时，随着市场推广的力度不断提高，患者的接受度和依从性也会提高，实际上是能够促进销售。此外，配方颗粒连续多年来都是保持大约40%的增长率，那么未来几年市场的放量和增长都是可以预期的。
申勇：《意见稿》的出台，个人认为格局会被打破，而且未来三到五年，可能会出现由过去的“五国分立”走向“十八路诸侯共享配方颗粒红利”的局面。这里提到中药配方颗粒原来国家批准的是6家，但是后来随着中国中药的兼并重组，现在实际上是5家，即“五国分立”局面。
任何行业只有充分竞争才有发展，只有让更多的企业参与到配方颗粒的竞争中，才能让更多的企业享受到国家政策的红利，也才更有利于这个行业良性发展。“五国分立”的局面已经持续了十多年，现在有39家企业获得了生产资格，有些企业已经悄悄进军市场，例如河北、浙江已经发文规定省内的一家企业做本省的配方颗粒。国家出台《意见稿》，实际就是为将来的充分竞争设立门槛。
医药观察家：随着未来政策的进一步放开，再加上医保报销覆盖范围的逐步推进，中药配方颗粒的市场规模将会变得越来越大，竞争也将会越来越激烈。那原有的龙头企业该如何在守住自己固有市场的同时加快开拓新市场？其他企业又该如何做好准备以在逐渐扩大的市场中占据自己的份额？
谭瑞政：市场竞争有一定的区域性，如一方制药在南方拓展不错，新绿色在西南占的份额大，天江药业在华东有一席之地，红日药业在华北发展势头迅猛，其他如吉林的力源药业、江西的济人药业、广东的香雪药业、江苏的康缘、天津的天士力等，都在加入中药配方颗粒的生产中来。欲做大做强，需要解决三个问题：第一，布局全国市场，尤其以中医院为主；第二，选用道地药材，提高质量；第三，出口贸易，抢占国际市场。
孙跃武：第一，配方颗粒不同于创新药、独家原研药等，相同的产品会非常多。在同质化很严重的情况下，一个企业的品牌非常关键。第二，不同于传统的中药，配方颗粒是一种新型的产品，这时候药企就应该突出技术含量，也就是说产品不同于原来的中药，这些不同会给病人带来怎样的改变，如药效的提升、服用的方面、安全性的改变等。
作为龙头企业，首先要在品牌上下功夫；其次，目前很多产品的标准是由他们来制定，所以在研发、政府资源等领域也有产品的优势。作为新型的企业，因为是后起之秀，更多地要从产品本身去发展。现在已有相关的产品标准，再结合自身的优势，不管是价格还是疗效，主打其中的一点，也可以在市场上立足，虽然市场份额比不上大企业，但从小做到大，仍有机会。
申勇：处于一线配方颗粒的五家药企要想在守住固有市场的同时开拓新市场，未来至少要做到两点。第一，市场下沉。由于现在国家政策规定配方颗粒仅限三甲中医院使用，未来可能会扩展到二甲中医院和西医综合医院，一旦扩展以后，作为龙头企业就一定要做好市场下沉的准备工作。第二，市场教育。拓展到二甲中医院和西医综合医院后，需要教育医生和患者。
新加入的企业扩展市场也至少要做好两点。第一，产品核心优势挖掘。新进入的企业若没有核心优势的挖掘，就无法与现有的竞争对手竞争，也就无法抢夺存量市场。第二，在目前配方颗粒与传统饮片药效仍然存在争议的情况下，没有临床数据的拓展，也就无法说服更多的处方医生认可你的产品。作为新加入的企业，应该更多地去做好临床数据的拓展，去说服更多的处方医生认可你的产品，这样才可以抢夺增量市场。
