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重拳出击!5家民营医院被罚740560.12元!

来源:医药人才网 时间:2021-10-19 作者:医药人才网

据“迁西大小”消息,近期,唐山市医保局查处并公布了6起医保违规典型案例。


值得注意的是,除了古冶区医院外,被通报的其它5家医疗机构均为民营医疗机构,5家医疗机构合计处罚金额高达740560.12元,被处罚的原由主要包括串换诊疗项目、超标准收费、超范围开展诊疗项目、超执业范围开展执业活动、超限用药、过度诊疗。



以下是通报完整内容:

一、古冶区医院2021年5月1日,市医疗保障局根据市纪委统一部署,联合市卫健委对古冶区医院进行了暗访检查。暗访发现古冶区医院存在挂床住院行为,涉及医保基金1606.25元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条,对该院做出了追回违规费用1606.25元,行政罚款6425元,约谈医院负责人、医保负责人的行政处罚。


二、乐亭福平医院2021年6月9日起,市医疗保障局对该定点医疗机构开展飞行检查。经查该定点医疗机构存在串换诊疗项目、超标准收费、超范围开展诊疗项目、超执业范围开展执业活动等违规问题,对该定点医疗机构予以追缴违规费用59768元,行政罚款59768元,约谈该院负责人,对违规行为立行立改的处理决定,涉嫌超执业范围开展执业的问题,移交卫健部门进一步核查处理。


三、乐亭县佑安医院2021年6月9日起,市医疗保障局对该定点医疗机构开展飞行检查。经查该定点医疗机构存在串换诊疗项目、多收费、超限用药等违规问题,对该定点医疗机构予以追缴违规费用44906.92元,行政罚款20990元,约谈该院负责人,对违规行为立行立改的处理决定。


四、乐亭祥亭医院2021年6月9日起,市医疗保障局对该定点医疗机构开展飞行检查。经查该定点医疗机构存在串换诊疗项目、超限用药等违规问题,对该定点医疗机构予以追缴违规费用307273.19元,行政罚款9754元,约谈该院负责人,对违规行为立行立改的处理决定。


五、迁西康力医院2021年7月26日起,市医疗保障局对该定点医疗机构开展飞行检查。存在串换一次性耗材、串换诊疗项目、超标准收费、重复收费等问题。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定,追缴违规费用共计156072.56元,处以2倍行政罚款共计209717.12元,约谈该院负责人,对违规行为立行立改。


六、迁西博爱医院2021年7月26日起,市医疗保障局对该定点医疗机构开展飞行检查。存在串换诊疗项目、过度诊疗、超范围执业等问题。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定,追缴违规费用共计76278元,处以2倍行政罚款共计142812元,约谈该院负责人,对违规行为立行立改。


据了解,今年9月15日,国务院常务会议审议“十四五”全民医疗保障规划时,李克强总理再次强调要严厉打击欺诈骗保行为。


而刚刚过去的10月8日,公安部在新闻发布会上也表示,截止9月底,公安部已破获诈骗医保基金案件1246起,追缴医保基金2.3亿元,联合医保部门关停处置医药机构277家,对诈骗医保基金违法犯罪施以重拳。


由此看来,未来国家打击医保违规行为的力度依旧不会松弛,甚至会更加细致,顺藤摸瓜翻出医疗机构更多不良执业行为。在这种情况下,民营医院更应该做好自查工作,不良执业现象发生。


附,今年5月,国家正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确指出的属于“定点医药机构违规使用医保基金”的18项行为:



第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:


(一)分解住院、挂床住院;


(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;


(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;


(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;


(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;


(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;


(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。


第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:


(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;


(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;


(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;


(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;


(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;


(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;


(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。


第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:


(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;


(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;


(三)虚构医药服务项目;


(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。


定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。


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