孤儿药是罕见病患者的光明使者，但高药价却成了横亘在希望与失望之间一座难以逾越的高山。如何平衡二者之间的关系，成为社会关注的话题。
孤儿药价格普遍较高
今年2月，媒体报道罗氏公司将以50亿美元的价格收购美国基因疗法公司Spark，这家公司有一款治疗罕见病遗传性视网膜营养不良的基因疗法治疗药物Luxturna，年治疗费用约为85万美元。这还不是最贵的孤儿药，目前全球最贵的孤儿药是Glybera，用于治疗家族性脂蛋白脂肪酶缺乏症，年治疗费用超过120万美元。而世界上又贵又特别赚钱的孤儿药是Soliris，该药用于治疗阵发性夜间血红蛋白尿（PNH）和非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS），每年的治疗费用超过50万美元，Soliris一年的销售额超过28亿美元。
也有便宜的孤儿药，但是孤儿药普遍价高已是不争的事实。据悉，美国孤儿药定价一般为非孤儿药的6～7倍，而根据Evaluate Pharma统计显示，2016年美国罕见病患者平均医疗投入为14.04万美元/人/年。
由于大部分孤儿药定价很高，保险机构也会对患者的准入门槛和报销设置各类限制。比如Glybera，该药物上市以来在欧洲只有德国1位患者接受了治疗，但其实欧洲有1200名患者，这与保险公司的限制不无关系。其实就算德国的医疗保险公司给这位患者报销了90万美元，另外的30万美元，也是很难承受的。虽然Glybera作为全球最贵的药物，并不具代表性，但高价药使得大部分罕见病患者望而却步却是不争的事实。
孤儿药高定价是否合理
因为追求利润，药企冒着巨大的风险开发孤儿药，让罕见病患者有药可用；因为价格昂贵，一部分患者明明看到了希望，却无力购买治疗药物。那么，孤儿药这么高的定价真的合理吗？
新药研发本身就是一件高风险、高投入的事情，过去“10年10亿美元”的说法已经被不断刷新。有数据统计，诺华制药1997～2011年间的总研发费用为836亿美元，最终被批准上市的新药有21种，平均每个新药的研发费用约为40亿美元，而且并不是每一个新药都能卖到40亿美元。此外，还有高昂的管理、销售费用。由此可见，药企要在专利期内收回成本，取得回报，合理定价是必须的。
Glybera超过120万美元/年的定价不一定是合理的，但大部分创新药保持较高定价却并非不可理解。人们通常看到药企因一个药物赚得盆满钵满，却没有看到高收益背后有多少“坑”需要填补。对于大药企而言，研发成本高，管线众多，失败的概率也大，一个药物研发成功需要平衡其他失败的管线。以最具代表性的全球十八大制药巨头为例，他们的平均净利率水平为15%。这足以说明，创新药高定价是其获得回报的措施。研发孤儿药亦是如此。
孤儿药研发成本高、失败率高，而对应的罕见病患者数量少，市场容量小，只有较高的定价才可能保证药企得到应有的回报。上图中蓝色折线是科研机构关于孤儿药的一个定价模型。从图中可以看出，孤儿药主要根据发病人群比例调整定价，每一个节点对应不同的发病人群概率和不同的QALY（QALY是指质量调整生命年，是对比正常疗法增加的生命质量的值）定价值，纵坐标是每提升一个QALY，就可以增加对应的定价值。图中红色、绿色圆点分别代表英国国家健康与护理研究所（NICE）和苏格兰医药协会（SMC）实际批准的孤儿药价格/QALY，红色X和绿色X分别代表NICE和SMC实际批准的非孤儿药价格/QALY，红色虚线代表NICE正常的非孤儿药定价模型。
从图中可以看出，NICE和SMC实际批准的孤儿药价格都在孤儿药定价模型蓝色折线的左下角，说明国家医保买方机构实际做出的价格定价都小于理想的估值，但是都高于正常的非孤儿药的收入成本阈值。正常的非孤儿药都集中在红色虚线两侧，说明其定价都在2万英磅/QALY左右，但是孤儿药大多都在4万～6万英镑/QALY，为非孤儿药的2～3倍。
从整个医药行业的角度来看，美国《孤儿药法案》给了药企足够的自主定价权，其本质就是给了药企足够的动力去开发孤儿药。在高风险、高投入的前提下，如果回报得不到保证，药企就不会去研发孤儿药，治疗罕见病的孤儿药也就不存在。对于单个药企而言，只有垄断下的超额回报，商业本质才会刺激药企源源不断地投入巨额资金去研发新药，才能让多种罕见病被攻克，让罕见病患者有药可用。
罕见病用药未来可期
新药的定价，既要保证医药行业处于一个良性的合理回报水平，同时又是药企源源不断去研发新药的动力。在历史进程中，大部分疾病都是长期存在的，但是专利药的高价通常只是在专利保护期内让人无法企及，过了专利期，药价通常都会归于可接受水平，而且有很多专利药的价格也并非从一开始就贵到普通人无法承受。受社会条件、医药进步的影响，现有药物或许无法惠及当下每一个患者，但是随着时间的推移，全世界的患者都可能用到便宜的救命药。
二战时期，一支青霉素的价格贵比金条，如今已然是再普通不过的抗生素了。2018年10月，国家医疗保障局将17种抗癌药纳入医保报销目录，通过谈判，这些药物平均降价56.7%。未来，随着仿制药质量和疗效一致性评价的推进，专利到期原研药价格更会断崖式下跌，最终成为大众都能买得起的药物。
政府作为均衡者，既在促进医药工业发展，也在努力消除当代人的经济承受能力与疾病治疗的矛盾，缩短药物不可及的周期。当然，这种平衡能力取决于国家的经济水平。我国由于医保支付能力有限，只能秉承“广覆盖”的原则，更加注重常见病的医疗保障，对于一些罕见病，目前还没有能力实现完全覆盖。但随着国家经济实力的增强，相信医保会覆盖越来越多的罕见病患者。
历史证明，随着社会进步、医学科技的发展，药物终究会惠及到每一个人，但这一切需要时间。我们有理由相信，这样的步伐会越来越快，越来越多的罕见病会被攻克，更多罕见病患者将过上更有质量的生活。
