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全国统一医保信息平台建成,DRG/DIP支付系统将全面打通!

来源:医药人才网 时间:2022-05-13 作者:医药人才网

近日,人民日报记者从国家医保局获悉,历经两年多时间,全国统一的医疗保障信息平台已基本建成。目前,医保信息平台已在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线,有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店13.6亿参保人提供优质医保服务。


据介绍,医保信息平台涵盖支付方式、跨省份异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统,目前已陆续落地应用,可满足几百个统筹区多样化的业务需求。


新平台已经在异地就医结算、支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购医药价格监测等领域发挥重要作用。新平台功能完备、响应高效、运行稳定,住院结算平均响应时间约0.8秒,比旧系统性能平均提升3至5倍。


医保信息平台形成了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、项目建设规范、安全保障有力的平台格局,支撑医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通,实现医保业务“一网通办”“一窗办结”。


依托全国统一的医保信息平台,DRG/DIP支付系统将全面打通,药品耗材招采价格联动,药价趋于透明


随着全国医保信息平台及药品耗材平台的14个业务子系统(14个子系统包括招标、采购、交易、结算、支付、评价等医保挂网常用功能)的上线使用,也意味着全国医保和招采品种信息将全部打通,统一编码、统一模式、统一监管,全国药品招采可以联动,各省的药品价格也将越来越透明。


有了统一的药品编码,各省医保、招采数据实现有效互认,为集采提供了更加准确的基础信息和采购信息,有效保障了集采的扩围。特别是药品编码实施后,集采数据的准确性更高,价格更透明,企业可比性更强,最终是老百姓从标准化中受益。


同时,统一编码也为探索高值医用耗材集中带量采购也打下了坚实基础。过去高值医用耗材编码不统一,不同耗材之间无法进行比较,同一耗材在不同地区也无法比较。随着冠脉支架等医用耗材编码的逐步统一,在部分省份招采系统落地,真正做到了“带码招采、带码入库、带码使用、带码支付”,有助于国家加强高值医用耗材治理,进一步规范流通秩序和购销行为,理顺高值医用耗材价格体系。


2022年4月15日,国家医保局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》,加快建立管用高效的医保支付机制,推进DRG/DIP支付方式改革向纵深发展,国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了DRG/DIP功能模块基础版。


通知明确2022年11月底前,实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用,这意味着,DRG/DIP支付系统将全面打通。而这也将直接影响全国1.2万个公立医疗机构院内药品、耗材采购与使用。


此外,按“十四五”规划及DRG/DIP支付方式改革三年行动计划,到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。


随着这一目标的逐渐推进,公立医疗机构的用药/耗方式,诊疗方式,甚至医院的定位和运营管理都将重新调整,公立医院的业务将发生较大改变,直接影响药械企业的药品耗材销售和使用!


处于优势临床科室将投入资源大力发展,成本效率跟不上支付方式及精细化管理的科室将会被边缘化,药品耗材也会在此调整变化中处于被支配的地位,此时方凸显不可替代性的药物之可贵。


而对于药械企业而言,国家通过集采和DRG/DIP,分别牢牢把控了医保基金的入口和出口,集采通过量价挂钩、以价换量方式确定准入资格和支付标准,再以DRG/DIP支付方式调控和优化诊疗、用药结构,从而影响药械产品全流程的准入、价格、使用和支付。


那么,对于企业来说,如何应对新政策环境?


首先,药企应与医院的调整同步,调整自己的目标医院、目标科室以及目标客户。


基于医院的变化,药企要考虑自己的产品与病种之间的关系,病种与分组、分值之间的关系,进而考虑到哪些医院会重点发展与此有关的科室而弱化甚至淘汰某些科室。目标与医院同步,才能集中有限的资源获得营销业绩,企业如果不顾医院的变化不做任何调整的话,只能错误选择市场、客户,资源投入到错误的方向上,最终导致错误的结果。


其次,药企应该同时兼顾药品(含竞品及相关药品)、器械耗材、诊断检验、诊疗方式之间的变化,尤其是同一个病种、在同一个分组内的各项产品、服务的关系。


所谓牵一发而动全身,DRG/DIP付费下,同病种固定的付费标准下,在同一个分组内的产品、服务,大家处于竞争关系。医生其实是“带着镣铐的舞者”。医生经过判断后,开出处方,选用一个其中的产品或治疗方式,就会相应减少用另一个产品。


这里所说的产品,包含了药品、器械耗材和诊断检验方式,以及相应的治疗方式。此长彼消。企业应该有清醒的认识,判断医生的处方行为,应该有全局观而不能仅仅盯着自家产品的单一思维。


再次,企业应研究多产品组合,顺应DRG/DIP付费模式的基本形态。


在同一病组内,各类产品既有竞争关系,同时也要看到有合作的一面。企业应该精确测算病组分值以及该病种在某家医院的患者量(住院部、门诊分开)、手术量、周转天数等关键指标,研究制定出符合医院利益的病种诊疗方案。


该方案应结合自己产品的基本情况,找到能够实施这一解决方案的“同盟军”,药品药品搭配,药品与耗材搭配,药品+耗材+诊疗方式组合,而不是孤军奋战,才能在未来DRG/DIP付费模式下找到自己的立足之地。


假如统一病组中,有A药品、B耗材、C服务三项构成一个付费包,A/B/C内各有多个不同产品,那么,企业应该结合上述情形,制定A1+B2+C1的组合模式,以达到成本最优、效率最高的目的,这样才能让医院乐于接受、医保放心。


最后,在渠道和终端选择上合理布局院内院外。


医院会综合评估在各项政策的影响下哪些药品在院内合理使用,哪些科室?哪些药品处方流转到院外?


随着门诊共济制度的实施落地,患者也可在门诊进行统筹报销,DRG/DIP也会相应延伸到门诊的统筹部分,因此,不排除一部分原来在门诊销量较大的品种会进入院外。


药企应抓住这一窗口期,准确把握药品在院内院外不同场景的机会。



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