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新冠肺炎患者 ACEI/ARB 停不停?专家争论不一

来源:医药人才网 时间:2020-02-11 作者:医药人才网
近期,针对合并高血压的新冠肺炎患者是否应停用 ACEI/ARB 类药物,引起了大家广泛关注,主要分为两大阵营。


有人认为,ACEI/ARB 类药物可以提高肺部 ACE2 的水平,从而为病毒大开「方便之门」;另外一方观点则认为这类药物可减轻肺部和心血管损伤。

为何两方的观点会截然相反呢?为了弄清这个问题,笔者特梳理「正反方」观点如下,供大家参考。


观点一:
合并新冠病毒感染的高血压患者,应停用 ACEI/ARB 类降压药物

1.持相反观点的同仁认为病毒结合后 ACE-2下调,激活 RAAS 系统,过度刺激 AT1 受体,导致肺血管通透性增加,从而引起肺损伤加重,此机制来源于 SARS-Cov 病毒肺炎的研究,而不是新冠病毒肺炎,两者是否有同样作用机制,目前没有数据证实,从影像学和临床来看,肺损伤更支持是局部病毒感染免疫反应所致。


另外,如果真是反射 RAAS 激活导致肺损伤,应用 ACEI/ARB 应该损伤明显减轻,目前来看对于新冠肺炎仍然没有特效药,且前期应用此类药物的肺炎患者也没有证据显示可阻止病情进展。


2.Ferrario 等发表在 Circulation 上的研究显示,给大鼠应用 ACEI/AT 受体拮抗剂后血压下降的同时,ACE-2 水平分别增高了 4.7 和 2.8 倍 [1],所以应用 ACEI/ARB 有升高 ACE-2 的风险,从而导致病毒更容易入侵细胞。


3. 2018 年发表的一篇论文,回顾性分析了 539 例病毒性肺炎患者,结果发现入院前给予 ACEI 和他汀类药物,不能降低病毒性肺炎(非新冠肺炎)患者的死亡率及插管率。很可能结果也会出现在新冠肺炎中。


4. 一线降压药共有 5 种,在没有证据证明新冠肺炎的患者应用 ACEI/ARB 有益,而可能有害的前提下,合并新冠肺炎的高血压患者没必要一定应用 ACEI/ARB,至少不应在病毒感染到恢复的短时间内应用。



观点二:
合并新冠病毒感染的高血压患者,无需停用 ACEI/ARB 类降压药物

1. 新型冠状病毒和 SARS 病毒类似,其差异主要在四个蛋白质上,而 Spike 蛋白和 SARS 病毒的 Spike 蛋白高度相似,二者的差异仅有 4 个氨基酸。Spike 蛋白可帮助病毒和宿主细胞膜上的跨膜受体蛋白质结合,从而帮助自己进入宿主的细胞内部。


生物信息学分析显示,新型冠状病毒的 Spike 蛋白上的氨基酸变化似乎没有影响 S-蛋白与受体 ACE-2 蛋白的相互作用。

因此,我们有理由相信新型冠状病毒就是通过 Spike 蛋白与 ACE-2 蛋白的结合介导进入细胞内部。所以,基本可以认为两个病毒的 Spike 蛋白引发的效果是相似的,即通过降低ACE-2,激活 RAAS系统,导致肺损伤


2.Ferrario 等的研究是针对正常血压的 Lewis 大鼠,结论不能推广到高血压大鼠上,更不能推广到高血压人群上。实际上高血压大鼠的 ACE-2 mRNA 水平是显著降低的 [2]。

高血压患者本身就会有 ACE-2 蛋白的表达量降低,如果受到新型冠状病毒的感染就可能会引发更严重的肺衰竭。40% 以上的重症患者和病故患者,都有高血压病史,这也证实了病毒与 ACE-2 的关系。


但是他们的死亡率高不能归因于使用 RAAS 阻断剂。最大的原因是这些患者基础状态本身就很差:高龄且往往合并多种慢性病。


3. 目前我们没办法进行临床试验进行验证,但之前的一些动物实验可能会提供一些参考。


有研究者使用 SARS 病毒 Spike 蛋白的一个片段 Spike-Fc 来模拟病毒对 ACE-2 蛋白的下调作用。实验结果提示 Spike-Fc 可以加重酸造成的急性肺损伤。


而在给予 AT1 抑制剂后,反而可以缓解 Spike-Fc 加重的这一部分损伤,即便在酸中毒环境下,这一结论仍然成立。


从文献看,使用 ARB 类药物后导致肺部 ACE-2 反馈性升高,其改善肺部炎症的作用抵消其介导病毒感染的作用,可能是利大于弊的。


注:本文内容为学术探讨,仅供医疗专业人士阅读。


这个问题您怎么看?如果您也是心血管内科专科医生,欢迎在评论区参与讨论发表见解。


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