“4+7”风暴下的处方外流市场机会

一度兴旺的“处方外流”市场，在当前“4+7”带量采购全面推广、药价逐步联动的大环境中，将面临怎样的变数？究竟是“危”大于“机”？还是“机”大于“危”？

　　市场对此意见不一。悲观者认为，“4+7”带量采购明显压低了中标药品的价格，未来患者在医院门诊购药的价格将等同于中标价格，也即等同于医保支付价格。面临医院售药的低价“竞争”，承接处方外流的社会药店、医药电商平台上同类产品的价格优势，将明显下降。

　　乐观者认为，“4+7”带量采购让医院外的药品零售市场有了更大的空间。“111集团”联合创始人、执行董事长于刚表示：“4+7”首期采购仅涉及25个药品品种，且以仿制药为主，大量未中标或未参与招标的品种势必迫切需要抢占院外渠道。为抢占院外渠道，药企自然要力求保证药店的利润空间。

　　“一部分非中标的原研药受到‘4+7’降价联动影响，可能会转战零售端市场。”上海医药集团公司副总裁李永忠说。

　　此外，“院外零售药店的主要患者与公立医院的患者存在差异化，‘4+7’对院外零售药店的这部分患者不会产生太大影响，而一部分公立医院的患者可能因为院内没有以前一直使用的药品而转投院外。”于刚说。

　　一直以来，公立医院都是中国药品流通最大的终端，即便近年来随着公立医院改革和药品零售终端崛起，公立医院在药品市场的份额依然坚挺。2018年，公立医院药品销售总额占全国药品销售总额的67.4%，高达11546.3亿元。

　　过去多年，因药品加成、带金销售等原因，药品销售一度是公立医院收入的大头，公立医院主观上没有处方外流的动力，70%以上的处方长期留在医院内部。

　　这一情况自2016起开始改变。当年，国务院曾发文禁止医院限制处方外流，各省市也相继出台支持处方外流的政策。

　　此后，2017年9月，全国城市公立医院全面取消药品加成，“卖药”理论上不再是医院的收入来源，处方外流的机遇正式到来。一时之间，连锁药店、药品流通企业、药品工业企业、第三方互联网+医疗服务平台等大量涌入，甚至腾讯、阿里、京东等也在积极布局处方外流。有数据显示，2020年中国处方外流市场份额可达到4000亿元。

　　处方外流的承接方主要有二：零售药店（院边店为主）和医药电商。

　　易复诊第三方处方共享平台总经理马光磊说，易复诊主营零售药店处方外流业务，实现了医疗机构处方信息、医保结算信息和药品零售消费信息的互联互通、实时共享。

　　具体来说，易复诊直接连接医院的HIS信息管理系统，当医生与患者面诊后，可根据患者的需求开具外延处方，经医院药剂师审核后，处方信息上传至“处方共享平台”。接着，平台立即将处方信息以短信的形式推送给患者，患者在24小时内凭短信自主选择到任何一家处方共享平台药店购药，药店工作人员核验患者处方信息，打印处方并完成售药和结算。

　　同样基于易复诊的第三方处方共享平台，慢性病患者通过医院微信公众号或易复诊APP发起在线问诊，有开方需要的患者线上向医生申请开方，医生根据患者复诊信息后开具复诊外延处方。开方成功后，患者凭短信可选择就近的处方共享平台药店交缴费取药，也可选择送药上门服务。

　　2017年5月，易复诊启动在梧州红十字会医院的试点工作。迄今，试点已覆盖20万余名患者，实现30万张处方流转，占门诊处方量的40%。外流的处方取药率达到95%以上。

　　处方外流给社会药店带来的绝不仅仅是一张处方，同时也是巨大的客流量。“‘4+7’的降价联动效应，确实会挤压社会药店的处方药的利润空间。但只要有患者上门，就会带动社会药店的非处方药的销售。”马光磊说。

　　以梧州红十字会医院的合作药店大参林为例，试点头三个月，在承接易复诊平台转来的处方后，门店收入增长了23%，处方毛利率约有15%。目前，易复诊在红十字会医院周边共合作了6家药店。

　　对于处方外流的另一大承接方医药电商来说，送药上门是其一大特色。

　　2019年1月，阿里健康在昆明市布局处方外流业务，开展“电子处方+药品配送到家”试点。双方计划以“昆明市区域人口健康信息平台”及“阿里健康第三方处方流转平台”为基础，协助当地三级医院和基层医疗机构搭建分级诊疗平台，推动慢性病患者首诊在上级医院，日常病情监控和续方配药回到基层。阿里健康利用自身在医药供应链和配送上的优势，协助基层医疗机构丰富药品品类。同时，协助政府打通医保线上统筹支付，支持患者利用医保统筹资金完成线上支付购药，最后再将药品配送至患者家中。

　　2018年赴美上市的111集团也在布局处方外流。早在2016年，111集团就上线了互联网医院“1诊”和B2B医药平台“1药城”。

　　于刚介绍，基于互联网医院“1诊”，用户在家里就可以享受续方服务。“如果患者手上已经有处方，通过我们互联网医院的医生问诊，医药专业人员审方后，可将药品通过1药网送到客人家门口。如果没有处方，经过我们的医生问诊，就可以获取电子处方。如果是上了岁数的慢性病患者，不适应互联网手段，可以在线下药店购药的时候，通过我们和药店合作的云服务，向我们的医生问诊，获取电子处方，然后在药店拿药回家，或者刷医保卡就可以拿药回家。”

　　值得注意的是，111集团旗下的“1药城”主要服务药店、民营医院和诊所，运用智能供应链（包括云库存、智能采购和即时配送等服务）帮助药店客户缩短库存周转，降低采购成本。目前1药城业务已覆盖全国，截至2018年底，已服务超过15万家药店。

　　像111集团这种利用互联网医院实现处方外流的模式，在诸多医药电商平台、互联网医疗公司中也很常见。

　　此外，上海医药、国药集团这类传统医药商业公司亦在通过院边店、医药电商等来切分处方外流的“蛋糕”。

　　上海医药承接处方外流的业务主要有两类：一是上海社区综改处方延伸项目，二是旗下的上药云健康项目。上海医药2018年半年报显示，其已覆盖上海市 230 家社区医院及卫生服务中心，市场份额近70%，2018年上半年累计获取处方超过41万张，处方量同比增长 115.4%。上药云健康的“益药·电子处方”平台，在上半年累计处理电子处方 130 余万张，对接医院数超过 220 家。八点健闻了解到，上药的电子处方流转系统可以跟医疗机构HIS系统打通，由此来获得相应的订单。

　　截至2018年上半年，上海医药拥有医疗机构院边药房 50 家，DTP（Direct to Patient，即药品直接通过制药企业销售给患者，目前以高值的新特药为主）药房77家。目前，DTP药房也成为各大企业积极布局的一个新战场，这类药房多数设立在医院周边。

　　处方外流市场已兴盛数年，市场各方的布局已相当全面而周密，当前“4+7”带量采购造成的降价联动效应，看来并不足以影响其新一步发展壮大。

　　然而，处方外流依然面临监管政策尚未落地，运营细则尚不明晰，医保支付标准不统一，电子处方未普及等种种现实障碍。

　　在部分业内人士看来，处方外流的关键，是让医保统筹接入社会药房，使社会药房和医疗机构形成平等竞争关系。实践也证明，想要撬动数千亿处方外流的市场，医保的杠杆作用不可或缺。

　　一位业内人士说：打通医保线上支付是处方外流的核心环节。以医药电商为例，实现送药到家，如果医保线上支付通路不打通的话，整个环节就不具备流动性。而他最期待的也就是卫健委、医保局、药监局等部门能够联动起来，共同推动利好政策的落地。

　　目前，医保账户由个人账户和统筹账户组成。大多数地区的消费者在医保定点药店消费只得使用个人账户。当个人账户额度用完以后，如需再报销，则必须到医院买药。这意味着，即便是处方通过一定的技术平台流转到药店，当个人账户的额度不足时，消费者仍需去医院开药，或自费购买。

　　2018年3月，全国人大代表、大参林医药集团股份有限公司董事长柯云峰曾提交建议：希望各级政府支持药店承接外流处方，具体措施包括：通过医保平台或第三方云平台，让试点药店和试点医疗机构共享医生开具的电子处方信息；在处方流转的两端，同时接受医保机构控费审查。

　　2018年4月，国务院发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》指出：从药品供应保障角度，“探索医疗机构处方与药品零售信息共享”，“推行医保智能审核和‘一站式’结算。”

　　2018年7月，广西梧州市试行门诊特殊慢性病的处方共享。慢病患者凭医生药方，在医院药房，或医保定点药店购药，均可统一支付标准，直接医保结算。当地的大参林大药房、梧州市百姓大药房作为首批院外药店与梧州社保局达成签约，正式接入医保统筹账户。

　　值得注意的是，医保统筹接入社会药房还处于局部试点阶段，全国范围内的实践少之又少。于刚就表示，目前111集团没有接入医保，但正在做一些布局。