在以Medicare为主的联邦政府医保推动的价值医疗压力下，尤其在30天和90天再入院率的考核体系下，也由于支付方支付的住院时长更短，一些住院治疗的支付项目改为门诊支付，美国医院越来越重视门诊对自身发展的助力。一方面，医院通过进入门诊业务，尤其是快速诊所和应急医疗中心，来拓展获取病人的渠道。另一方面，将业务从住院衍生到住院后，主要的形式是康复和急性期后长期照护领域，这两块领域在Medicare用户上的利润率明显高于住院业务。
而且，随着支付方报销政策的收紧，很多基础医疗的全科医生无力独自支撑，纷纷将自身的诊所卖给医院。美国独立执业的医生数量在15年来下降了20个百分点，从近60%下降到不到40%。但是，随着医院开始大规模进入门诊领域，医院正日益倚靠这些门诊机构来销售药品获利。
美国的门诊业务本来是医药分开，但住院业务的药品仍然主要是由医院来销售。随着医院收购诊所之后，医院更倾向于通过门诊来销售自己的药品而非通过药店。这是因为医院通过在门诊销售药品可以获得高额的利润。医院的门诊业务和商业保险的结算是按照医院收费的67%来折算的，由于医院收费高昂，通过门诊来销售药品对医院来说已经成为获利的新途径。
由于联邦法律规定，医院必须将药价公布在网上，这份报告通过研究34个医疗系统的门诊药价发现医院的门诊药品售价是平均售价的3-7倍。无论是仿制药还是品牌药，研究型医院的药价是最高的。比如，美国纽约长老会医院的肿瘤药Neulasta的售价是5.5万美元，是Medicare平均售价的12.5倍，而其他研究型医院的Neulasta的平均售价是2万美元。该报告引述某个药企CEO的访谈认为，如果肿瘤药价格持续下降，所有医院都有可能破产。
由于美国的新药开发主要集中在昂贵的肿瘤药，高价药正日益挤占其他医疗资源。根据American Medical Association的报告，美国的品牌药占药品数量的10%，但却占药品花费的70%以上。高价药正成为市场各方赚钱的工具。无论是保险公司、PBM、药店还是医院，都在通过高价药来推高其营收和利润。虽然美国的医疗服务已经非常昂贵，与药品的高价和高利润相比仍然相形见拙，这也是医院不惜与药店抢夺业务的原因。
正如我们在《抗癌药博弈背后：支付体系决定创新药价格机制》所分析的，美国的医疗费用因为多头支付的存在，商业保险公司可以通过涨保费的形式来将支付压力转嫁给雇主，通过涨免赔额或自付比例的形式转嫁给个人。美国的联邦医保则可以看作单头支付体系，由于成本转嫁有限，其考虑的是自己作为唯一支付方，自身能否承受这一定价。因此，Medicare和Medicaid的控费能力要比商保强的多，其药价控制力度也要大很多。所以商保对医疗费用的赔付也要比政府医保高昂的多，也为美国企业和个人带来了巨大的负担。
因此，一方面，美国医院进入基础医疗降低了住院时长并加强了急性期后的治疗，从而提高了医疗质量并降低了医疗开支。但另一方面，美国医院通过基础医疗服务销售高价药获得高额营收和利润，又推动了医疗开支的增高。这也是美国医改所没有预见到的副作用，这也是为什么美国现在Medicare for all和Medicaid expansion这两个运动获得动能的原因。随着药价的快速上涨，即使是能转嫁成本的支付体系面临的挑战也过大，未来美国支付方体系将面临更大的变革。
